新农合门诊统筹的相关建议
   
        我县推行新农合工作已三年余，新农合家庭门诊账户在最初两年，对于扩大新农合宣传面、提高新农合受益率、调动农民参合积极性等方面具有非常重要的意义。随着工作的推进，家庭门诊账户设置也逐渐暴露出其不足之处，应逐步缩小数额直至取消为至。
    主要原因有：①《合疗证》由乡镇合疗办组织填写，许多工作环节由村组干部完成，水平参差不齐，会出现余额计算错误的现象，造成基金损失。②从农民门诊使用到基金拨付，中间环节多，监管工作量大，难度大。③家庭门诊帐户多在村医疗站消费，会出现村医责任心不强，造成基金流失的现象，比如忘记在合疗证上下账，销售非医药物品等。④村医疗站遍布全县，受地域、人力、工作量等条件限制，经办中心手段落后，缺乏非常有效的监管措施，无法完全保证监管效果。⑤从整个运行实际看，家庭门诊账户使用率不高，易造成基金沉淀，增加管理难度，影响工作指标。
    从2008年起，上级配套资金增加，新农合总资金量增加，国家又开展了门诊统筹试点工作，我们建议，可以偿试从以下几个方面进行探索。
    ①扩大门诊慢性病补助病种，提高门诊慢性病补助标准，既可以扩大受益面，又能确保农民受益。
    ②划出专账资金，用于门诊统筹，中西部地区以每人每年20元左右为宜，但不直接用于门诊报销。
    ③门诊统筹最好采用总额预付制，按服务人口数将基金按比例分划到乡镇卫生院及村医疗站，由村医疗站负责建立健康卡，凭合疗证及健康卡免除诊断费、治疗费、注射费、护理费等非药品及医用耗材费用，再统一监管药品及医用耗材价格。能起到减轻农民就医经济压力和互助共济的作用。
    ④其余资金全部用于大病统筹，提高补偿比，缓解患大病群众经济压力，解决“看病贵”问题。

新建县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）
        为进一步推进我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，充分发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本医疗服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减轻参合农民的医药费用负担，特制订我县新农合门诊统筹实施方案。
        一、基本原则
        1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
        2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
        3、门诊统筹与门诊大病（慢性病）同步推进，扩大门诊受益面。
        4、对医疗机构实行“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式，对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金安全。
        二、资金来源、用途及管理
        门诊统筹总额控制在本年度新农合基金提取风险金后的20%以内。以乡镇为单位，总额预算，分期支付，结余转下年度使用。门诊统筹资金发生透支时，由乡镇卫生院承担40%，发生透支的村卫生所承担60%，参合农民不承担门诊统筹资金风险。门诊统筹资金只能用于参合农民在户籍所在地乡、村定点医疗机构门诊治疗按规定补偿。
        门诊统筹资金实行县级统筹，由县农医局统一管理。
        三、门诊统筹的补偿程序
        参合农民须持《新农合证》、身份证（户口本）等有效证件在户籍所在地乡、村定点医疗机构就诊。
        定点医疗机构为就诊病人直接垫付规定补偿资金，获得补偿的参合农民在就诊定点医疗机构《门诊统筹补偿明细表》和收费发票上签名（或手印），并记录住址和联系电话号码。
        四、门诊统筹补偿款的回付程序
        （一）乡、村定点医疗机构向乡镇农医所申请回付垫付的门诊统筹补偿款时，须同时提供“门诊统筹补偿明细表”、收费发票（或电脑打印的收费清单）、复式处方（结算联）等材料。
        （二）实行了乡村卫生组织一体化管理的地方，由乡镇卫生院统一向乡镇农医所申请回付垫付的门诊统筹补偿款。
        （三）县农医局按月抽查乡镇农医所门诊统筹补偿材料，审核预付补偿资金。
        五、门诊统筹补偿比例与封顶线
        门诊统筹补偿不设起付线；参合农民在乡镇卫生院的单次门诊费用补偿比例为30%;在村卫生所的单次门诊费用补偿比例为35%，参合农民普通门诊补偿封顶线为每人每年100元。
        乡镇卫生院参合病人单次门诊费用最高限额40元，村卫生所参合病人单次门诊费用最高限额30元。单次门诊费用低于最高限额的按实际金额计算补偿，单次门诊费用高于最高限额时，超出限额部分由就诊医疗机构承担。
        参合农民家庭账户余额，可用于支付门诊统筹补偿之外的自付部分。
        门诊大病（慢性病）的补偿按《新建县2008年度新型农村合作医疗实施方案》（新府办发[2007]63出通知号）执行。
        六、门诊统筹补偿范围
        除挂号费外的门诊医疗费用。参合农民在非户籍所在地医疗机构所发生的门诊医疗费用和零售药品费用不得在门诊统筹补偿。
        七、门诊统筹定点医疗机构的管理
        （一）定点医疗机构的确定。乡镇卫生院、村卫生所自愿申报，县农医局考核评估，县卫生局审批确定并颁发“新建县新型农村合作医疗定点医院”证牌。
        （二）定点医疗机构（乡村）医生资格的管理。乡镇卫生院对本院执业医生及所辖村卫生所乡村医生进行年度资格考核，县新型农村合作医疗管理局审批，并予以微机“电子注册”。
        （三）县农医局与定点乡镇卫生院签订门诊服务协议，定点乡镇卫生院与定点村卫生所（乡村医生）签订门诊服务协议。
        八、门诊统筹的监督管理
        （一）统一药品价格。县卫生局要积极创造条件，实行乡镇卫生院与村卫生所药品统一招标采购，统一配送，统一药品价格。
        （二）公开服务信息。定点医疗机构应将收费标准、补偿范围、常用药品价格和农民获得门诊统筹补偿情况进行公示。
        （三）严格监督检查。县卫生局、县农医局、乡镇农医所对定点医疗机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行检查。
        （四）大力推广信息化管理。乡镇卫生院要尽快建立医院管理信息系统，并与新农合管理信息系统联网，将参合农民的基本信息置入该系统。
        （五）积极推行村卫生所一体化管理。
        九、奖罚
        （一）县管委会对在门诊统筹工作中，认真履行职责，积极工作并取得显著成绩单位和个人给予表彰。
        （二）对有下列行为之一的单位和个人，按规定给予处罚。
        1、弄虚作假、徇私舞弊，套取门诊统筹基金；
        2、采取分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金的严重违规违纪行为。
        3、将药品进行倒卖。
        4、其他违反新农合管理规定的。
        十、附则
        1、本方案从二OO八年六月一日起实施。
           2、本方案由新建县新型农村合作医疗管理局负责解释。

临湘市新型农村合作医疗门诊统筹试点方案
(草   案)

一 、指导思想:
        贯彻以人为本的思想,满足参合农民的愿望,扩大受益面，增强农民互助共济的意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率。
        二 、基本原则：
        ①激活三级卫生网络，更好地服务老百姓。
        ②保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需要。
        ③对参合农民实行“自由选择，全年封顶”的方式，控制门诊费用的不合理增长，力求保证基金平衡。
        ④门诊统筹与门诊家庭帐户同步进行，扩大门诊受益面，调动广大老百姓的积极性。
三 、基金分配、用途、管理
        ①“门诊统筹“每人按10元标准提取，以市为单位统筹，以乡（镇）为单位管理使用，由市合管办、乡合管站监管。
        ②普通门诊统筹资金只能用于参合病人发生的普通门诊费用。
        ③门诊统筹资金由市合管办统一管理，按本乡（镇）实际发生门诊费用数额拨付资金。
        ④门诊家庭帐户的使用：参合农民可以自主选择定点医疗机构，实行全市“一卡通”。
        ⑤本年度未用完的门诊统筹资金结转下年度继续使用。
        四 、补偿范围：
        ①治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐。
        ②医技检查费：B超、心电图、X光线、化验等常规检查费。
        ③药品费（限于合作医疗目录内药品）。
        五 、补偿标准：
        ①参合农民在村级定点卫生室所发生的医疗费用按40%报销。
        ②参合农民在乡镇级定点医疗机构所发生的医疗费用按30%报销。
        ③参合农民在本市级定点医疗机构所发生的医疗费用按10%报销。
        ④封顶线：参合农民每次发生的门诊医药费、检查费最高补偿限额为10元，不足10元的按实报帐，每人全年限报10次，累计最高补偿额不得超过100元。
        六 、补偿流程：
        ①参合患者在本乡（镇）、村门诊就医发生的医药费，由接诊定点医疗机构按补偿标准直接减免，并由接诊定点医疗机构经办人员将参合人员补偿信息录入电脑并填写《合作医疗门诊补偿登记表》患者必须鉴字认可后给予补偿。
        ②凡需到市直医疗机构门诊诊治的必须先到本乡（镇）卫生院转诊，未经转诊的其门诊医药费用一律不予补偿。
        ③在市直医疗机构所发生的门诊费用，采取先付后补。（先到医疗机构付费诊治后，凭医疗机构的门诊发票、检查结果到所在地的乡镇卫生院报帐，信息由乡镇卫生院登记并录入。）
        ④村卫生室每月24日将该月《合作医疗门诊补偿登记表》上交乡（镇）卫生院合管站审核。由乡（镇）卫生院信息员在电脑上分村打印村录入的补偿信息汇总表，连同《合作医疗门诊补偿登记表》及本院所发生的门诊医药费用于26日前同本院的住院补偿的资料按序整理后一并递交市合管办。
        ⑤市合管办稽审股于30日前将各乡（镇）合管站交来的资料进行复审，通过复审鉴字后，交财务股报领导审批由财务股按审核补助金额拨付给各乡镇合管站，再由合管站按各村汇总金额拨给村卫生室。
        七 、下列情况不属于门诊统筹补偿范围：
        ①在本市内非定点医疗机构和本市外医疗机构所发生的门诊医疗费用。
        ②《合作医疗门诊用药目录》之外的药品费用。
        ③与疾病无关的检查费、药品费用。
        ④经审查属舞弊行为的医疗费用。
        ⑤超出药品限价，医疗项目限价的部份。
        ⑥未经转诊的门诊医药费用。
        八 、监督管理：
        ①对试点的村卫生室进行资格认证、合格后发放“合作医疗门诊试点卫生室”的证牌，并向社会公示。
        ②各个门诊定点医疗机构在醒目的地方悬挂《参合农民的权利和义务》，《合作医疗门诊诊疗项目收费标准》，《合作医疗门诊用药目录》，《市、乡、村三级病人管理办法》《补偿公示栏》。
        ③实行医疗费用补偿公示制，凡本乡（镇）参合农民发生的补偿款，每月25日前进行公示，接受群众监督。
        ④乡（镇）合管站要加强本辖区内的定点医疗机构的管理，采取有效措施，控制医药费用合理增长，村级卫生室每次平均处方值控制在25元以内，乡（镇）卫生院的次处方值控制在33元以内，市级医疗机构的次处方值控制在80元以内，每季度分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。
        ⑤由乡镇合管站每季度对本乡（镇）的各村定点卫生室门诊统筹基金使用情况进行检查，并向市合管办汇报。
        ⑥进行举报投诉制度。各定点医疗机构必须设立举报投诉箱，公布投诉电话（市合管办电话、乡镇合管站电话）对投诉事件及时调查，处理和回复。
九 、基金风险：
        门诊统筹基金是以本乡镇实际参合人数进行管理，总额控制。当门诊医疗补偿金出现透支时，先由门诊统筹风险基金解决，但仍不能满足透支则风险由乡、村两级定点医疗机构按发生业务补偿比例承担，参合农民不承担基金风险。
        十 、附则
1、本办法适用于实行合作医疗门诊统筹的定点医疗机构。2、本办法自二ＯＯ八年四月一日起实施。3、本办法由市合管办负责解释。