关于完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

湖南省新型农村合作医疗协调领导小组
关于完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

各市州、县市区人民政府：
为了贯彻落实国务院关于调整新型农村合作医疗筹资政策的部署和要求，进一步提高我省新型农村合作医疗基金的运行效率和参合农民的受益水平，现就完善新型农村合作医疗补偿方案的有关问题提出如下指导意见。
一、调整补偿方案的总体要求和指导原则
建立新型农村合作医疗制度的根本宗旨，是要为农民建立起基本的医疗保障机制，帮助农民减轻医药费用负担，缓解农村因病致贫和因病返贫。各地要坚持新型农村合作医疗制度的根本宗旨，根据新的筹资政策及时调整补偿方案，在有效防止基金透支风险的前提下，最大限度地提高基金使用效率，提高参合农民的受益水平。
调整完善新型农村合作医疗补偿方案要坚持以下指导原则：
（一）以收定支，略有节余。调整补偿方案应当与实施新筹资标准后的基金规模相适应，既要量入为出，继续注意合理规避透支风险，又要充分发挥基金效益，避免基金结余过多，使参合农民充分享受到财政增加补助带来的好处。各地当年统筹基金结余要努力控制在当年统筹基金总额的10％。
（二）效益优先，兼顾公平。要坚持以大病统筹为主，提高大病统筹补偿的受益水平，适当加大对大额费用“大病”的补偿力度，努力缓解农民因病致贫、因病返贫的风险，各地总体住院费用补偿率要力争达到45％以上。同时，要逐步实施和完善门诊统筹，让更多的参合农民享受到新型农村合作医疗的实惠。
（三）方便群众，倾斜基层。补偿方案要充分利用近几年农村卫生服务体系建设的成果，通过科学制定补偿政策，引导参合农民合理择医就诊，实现“小病不出乡，大病不出县”，方便参合农民就近医疗，合理降低医药费用，减轻农民负担。
二、基金分配使用
从2009年开始，我省新型农村合作医疗逐步实行“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢病门诊）”的统筹补偿模式，原则上不再设立家庭门诊账户。新型农村合作医疗基金按住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金安排。住院、门诊统筹基金主要用于参合农民的医疗费用补偿。
国家政策已经明确规定由政府承担的有关卫生费用，包括计划免疫接种、某些重大疾病的防治、计划生育费用等，不得在新型农村合作医疗基金中支付。
（一）住院统筹基金。各统筹地区住院统筹基金用于参合农民住院费用的统筹补偿，所占比例原则上不低于年度基金总额的80%。根据大病统筹为主的原则和我省筹资标准分两年到位的实际，2008年财政新增的人平30元补助资金全部用于住院统筹，确保今年参合农民的住院补偿水平有明显的提高。参合孕产妇住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。
（二）门诊统筹基金。实行新型农村合作医疗“住院统筹+门诊统筹”的统筹地区从2009年起设立门诊统筹基金，主要用于参合农民普通门诊和特殊慢性疾病门诊费用的统筹补偿，所占比例原则上不超过年度基金总额的20%；原来建立的家庭门诊账户资金，继续由持有账户的农户用于支付门诊医药费用，用完为止。
（三）风险基金。风险基金是为了防止基金透支而提取的专项储备资金，累计提取的总规模保持在当年基金总额10％的水平，达到规模后不再提取。按照规定动用风险基金后，应于次年开始逐年提取补足。
三、统筹医疗补偿
各级卫生、财政部门要根据地方新型农村合作医疗基金运行情况和财政增加补助的实际，共同研究并调整完善补偿方案。
（一）住院统筹补偿。住院统筹补偿调整的重点是起付线、补偿比例和封顶线，测算调整方案时要兼顾住院统筹基金总量、住院率、病员流向结构、各级次均住院费用、可报费用比例、基金结余量等。
要合理设定补偿起付线。补偿起付线是指住院费剔除了新型农村合作医疗规定的自费药品与自费诊疗项目等费用后，在住院统筹补偿结算前，要先由参合农民承担的限额费用。要按照医疗机构的不同级别合理设定起付线，一般情况下，乡镇卫生院不超过100元，县级医院不超过300元，市级医院不超过500元，省级医院不超过700元。年内在同一级别医疗机构住院两次或者两次以上的，原则上可以实行一次起付线；年内由下级医疗机构办理转诊手续到上级医疗机构住院的，原则上可实行最高级别医疗机构一次起付线，下级医疗机构费用不再实行起付线。
要合理设定补偿比例。补偿比例是指住院费剔除了自费费用、起付线费用后，住院统筹基金对剩余费用的报销比例。补偿比例对新型农村合作医疗的受益水平和参合农民的择医就诊取向有较大影响。要按照医疗机构的不同级别合理确定补偿比例，一般情况下一级及一级以下的医疗机构应当不低于75%，二级医疗机构不低于60%；三级医疗机构不低于45%；同一级别医院应当实行统一的补偿比例。各地也可从实际出发，按照住院费用总额分段进行补偿。
要合理设定补偿封顶线。补偿封顶线是指住院统筹金能给予参合农民的最高补偿限额。补偿封顶线高低影响新型农村合作医疗制度缓解农民因病致贫、因病返贫作用的发挥。补偿封顶限额按新型农村合作医疗运行年度住院补偿累计，原则上不得低于30000元。
受地域与经济发展水平影响，次均住院费用和住院率明显高于全省平均水平以及病员流向结构特殊的地方，可根据实际适当调整上述起付线和补助比例。有条件的地方，可以在住院统筹中对参合农民享受住院统筹补偿后超过封顶线的大额医药费用进行二次补偿。二次补偿应实行限额控制，自费药品、自费诊疗项目费用以及其它除外责任费用不得纳入二次补偿结算范围。
参合孕妇住院分娩纳入住院统筹基金补助范围，对平产可实行定额补助，病理产科按住院统筹补偿办法补偿。
经省级药品监管行政部门批准生产的医院制剂可纳入补偿范围，具体品种由市州、县市区确定。
（二）门诊统筹补偿。新型农村合作医疗的门诊统筹包括普通门诊补偿、特殊慢性病门诊补偿和对重点人群重点疾病的检查补偿。实施门诊统筹可有效扩大新型农村合作医疗的受益面。各地要认真组织开展基线调查，重点摸清当地门诊就诊率、就诊流向结构、各级次均门诊费用、单次处方额、病种结构等基本情况，结合门诊统筹基金规模，制定切实可行门诊统筹补偿办法。
普通门诊补偿可暂不设起付线，年度最高补助限额可按家庭参合人数以户为单位设定，补助比例和单次处方限额应分级确定。为引导广大农民就近看病，普通门诊补偿应优先定点在乡镇卫生院（含下设门诊点）、社区卫生服务机构及具备条件的村卫生室。村级定点医疗机构的确认要规定基本的资格条件，要对人员资质、医疗条件、服务功能、医疗管理和信息化管理提出明确要求。定点村卫生室的医务人员应具备乡村医生执业资格或执业（助理）医师资格。要按乡村一体化管理要求对定点村卫生室的药品实行统一招标配送，确保药品有效、安全、价廉。要建立门诊补偿台账，规范门诊补偿管理，积极创造条件，尽快实现村级定点医疗机构补偿兑付管理的信息化。
特殊慢性疾病门诊统筹，应将已造成重要脏器功能损害、需要长期门诊治疗、且治疗费用较高的特殊慢性病种纳入补偿范围，补助的标准和办法应在对人群患病率、病种结构、医疗费用和可提取基金规模进行科学测算分析的基础上合理确定。一般可按年度设置补偿起付线，不同的病种、不同的病情程度应确定不同的费用补助比例和年度最高补助限额。纳入特殊慢性疾病门诊统筹补助的病种应以15种左右为宜，并制定严格的确定标准，补助对象应当按照确定的标准与审批程序确定。已确定为特殊慢性病门诊统筹的对象，其普通门诊补偿的费用，可以在确定的特殊慢性疾病病种年度最高补助额度内予以核减。
对重点人群定期实施高血压病、糖尿病、乳腺癌、宫颈癌等重点疾病的普查，能促进疾病的早发现、早诊断、早治疗，有效控制病情发展，降低患病农民的致残率、死亡率和医疗费用负担。各地可以结合实际，逐步将重点人群的重点疾病普查纳入门诊统筹，并建立健康档案，实施规范管理。
四、费用结算
（一）住院统筹补偿的结算。参合农民在所在县市区的县级及以下定点医疗机构住院的，应当实行即付即补方式结算报销。县级新型农村合作医疗管理经办机构可在所在县的定点医疗机构设立结算窗口，或者授权定点医疗机构办理结算报销手续，采取定点医疗机构先垫付补偿支付费用、再与县级管理经办机构结算的办法，方便参合农民办理补偿报销手续。
参合农民在所在县市区以外的医疗机构或者县级以上医疗机构住院的，自己先支付全部医药费用，然后凭出院小结（出院证明材料）、医药费用收据、住院费用清单等资料直接到县级管理经办机构或者乡镇经办机构（含设立在乡镇卫生院结算报销窗口）审核报销。
（三）门诊统筹补偿的结算。普通门诊费用的补偿，由门诊定点医疗机构按补偿标准当场为就诊的参合患者垫付应该补偿的门诊医药费用，定点医疗机构凭有农民签字认可的门诊补偿登记汇总表、复写处方、收费发票（或电脑收费清单）等材料，按月定期向乡镇新型农村合作医疗经办机构申报补偿费用，乡镇经办机构审核汇总后，报县级管理经办机构复审，复审通过后由县级管理经办机构按审核金额办理结算手续。特殊慢性疾病门诊费用补偿原则上先由确定的补助对象自付全部医药费用，然后凭规定的材料和凭证到县级管理经办机构办理报销手续。对重点人群重点疾病普查，按实际检查人次和成本，由承担检查的医疗机构与新型农村合作医疗管理经办机构结算，具体办法由各地确定。
各地可根据《湖南省新型农村合作补偿结算报销程序》的规定，结合各自实际，对住院和门诊统筹补偿报销结算所需的资料、程序、时限和争议处理进一步予以明确和完善。
五、中医药服务利用
中医药安全、有效、简便、价廉，深受农民群众认同。各地在调整完善新型农村合作医疗实施方案时，应优先将符合条件的中医医疗机构列为定点医疗机构，将适宜的中医药服务项目纳入统筹补偿范围，对中医药诊疗费用的补偿比例可在原基础上提高5%。
各地调整补偿方案的草案，应当报市州卫生局和省卫生厅审核。


抄送：卫生部，省新型农村合作医疗协同领导小组正、副组长、成员单位，各市州、县市区卫生局。