湖南省新农合作医疗住院费用定点医院垫付方式报销程序（暂行）

定点医院垫付方式是指参合农民报销的住院医药费用由县级合作医疗管理经办机构授权的定点医院先行垫付，住院农民出院结算后在定点医院的合作医疗报销窗口直接报销住院医药费用。
    一、办事依据
　　国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发[2004]3号）。
    二、申请材料
    申请报销住院医药费用的参合农民应当提交下列材料：
    1、参合住院病人身份证或者户口簿；
    2、参合住院病人合作医疗证；
    3、出院证明；
    4、医药费收据；
    5、住院费用详细清单；
    6、县市区合作医疗管理经办机构规定需要提交的其它材料。
    三、报销程序
    （一）申请受理
    1、申请人：参合病人本人或者其配偶、父母、子女。参合病人本人不能亲自办理申请手续且没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代其申请；没有兄弟、姐妹的，由村民委员会负责人代其申请。由其代理人代理申请的，应当提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明材料。
    2、受理机构：县级以下（含县级，下同）定点医疗机构。
    3、申请结果：
    （1）申请报销的参合病人身份证明材料真实、提交材料齐全的，应当场受理；
    （2）对参合病人身份证明材料有疑义的，应移交合作医疗管理经办机构核实其身份；
    （3）对提交材料不齐的，应一次性书面告知需要补齐的全部材料。
    （二）费用核算
    县级定点医疗机构：由县级定点医疗机构合作医疗窗口初审核算人员受理医疗费用报销申请，对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗住院补偿表》，签署核算意见。
    乡镇定点医疗机构：由乡镇卫生院合作医疗窗口初审核算人员受理医疗费用报销申请，对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗住院补偿表》，签署初审核算意见后，由复核人员或者乡镇专职审核员对初审项目和补偿金额进行审核，签署审核意见。
    （三）费用兑付
由县级以下定点医疗机构合作医疗窗口兑付人员根据审核意见，向申请人支付应当报销的医药费用，并由申请人或者其代理人在《新型农村合作医疗住院补偿表》上签字。
    四、争议处置
    （一）申请人对县级以下定点医疗机构兑付的报销金额持有异议的，可以在15天内向乡镇合作医疗管理经办机构或者直接向县级合作医疗管理经办机构提出复审申请，并提交相关证明材料。逾期可不予受理。
    （二）县级或者乡镇合作医疗管理经办机构对申请复审者，应当场予以受理和登记，并组织监审人员进行复审。
    （三）申请人对乡镇合作医疗管理经办机构受理的复审仍有异议的，可以向县级合作医疗管理经办机构提出再次复审申请。
    （四）申请人提出复审的，报销程序可以照常进行，已经审批的医药费用照常兑付。
    （五）县级或者乡镇合作医疗经办机构对申请复审的参合病人应当予以书面答复，经复审增加的报销金额应当及时支付给参合病人。
    五、办结时限
    （一）垫付方式定点医疗机构应在病人办理出院结算手续的当日办结报销手续；确因特殊情况不能按时办结的，应当在5个工作日内办结，并告知申请人。
    （二）县市区规定需要到县级合作医疗管理经办机构审批的，应在10个工作日内办结，确因特殊原因不能按时办结的，可以延长10个工作日，并告知申请人。
    六、服务承诺
    （一）受理机构应当按照县级合作医疗管理经办机构的规定设置报销受理窗口，公布受理日期、时间和申请材料、报销程序，安排人员接待、咨询。
    （二）受理机构应当严格执行报销程序，简化办事手续，缩短办结时限，能够当日办结的事项不拖延至次日，应当告知申请人的事项一次性告知。
    （三）受理机构应当热情接待每一个申请人，并向申请人作耐心细致的说明解释，讲解相关政策规定，做到一视同仁，严禁生、冷、硬、碰。
    （四）受理机构应当严格执行新型农村合作医疗公示、监督制度，定期公布合作医疗住院费用报销（补偿）对象和金额，设置举报投诉电话和信箱，主动接受社会各个方面的监督。